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仲裁协议书

来源:靓范儿    阅读: 2.01W 次
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在日常生活和工作中,需要使用协议的场合越来越多,签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。一起来参考协议是怎么写的吧,以下是小编精心整理的仲裁协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

仲裁协议书

仲裁协议书1

甲方:___,性别:___,___岁,___年___月___日生。

乙方:____有限公司,地址,___。

法定代表人:李四,总经理,电话___。

甲方于___年11月进入乙方单位工作,于___年___月至___年___月期间担任客户经理工作,月薪___元并按合同款3%提成。___年___月至___年___月期间担任演艺督导工作,月薪___元并按合同款3%提成。甲方工作期间,从未享受过年休假和法定休假日。至今乙方没有为甲方人购买过社保、没有支付过合同提成款、也未签订过书面劳动合同。___年___月___日,甲方诉乙方劳动争议一案被蜀山区劳动争议仲裁委员会受理(___)蜀劳仲案字第236号。现甲方张三与乙方___文化传播有限公司经过友好协商,依据相关法律法规,达成协议如下:

1、乙方___文化传播有限公司一次性支付给甲方张三补偿金等合计___元,与___年___月___日当日一次性付清;

2、甲方张三自愿放弃其他仲裁请求,以后不再提起与本案有关的其他仲裁请求;

3、双方之间就本案无其他争议;

4、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,仲裁委一份,双方共同遵守执行,本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。

甲方:___乙方:______

日期:___日期:______

仲裁协议书2

所谓仲裁协议,是指双方当事人在自愿、协商、平等互利的基础之上将他们之间已经发生或者可能发生的争议提交仲裁解决的书面文件,是申请仲裁的必备材料。

【1】答辩人:XX,X,XXXX年X月XX日出生,X族,居住地:XXXXXX,身份证号码:XXXXXXX。被答辩人:XXX,X,X族,XXXX年X月XX日出生,居住地:XXXXXX,身份证号码:XXXXXX。

答辩人就XXX诉我离婚纠纷一案,提出答辩如下:

一、不同意解除与XXX的婚姻关系

1、我与被答辩人XXX感情并未完全破裂,还有和好的可能。我与被答辩人20xx年1月份经人介绍后认识,双方经过一年多的相处,彼此十分了解,双方已建立了稳固的感情基础,此后才于XXXX年X月份经XXXX婚姻登记机关登记结婚,。因此,不同意解除与XXX的婚姻关系。

2、我与被答辩人XXX在起诉之前的感情十分好,平时只是小吵小闹,并没有发生过较大的争吵,并且育有一婚生子XXX,现二岁零六个月,孩子还十分需要父母的疼爱与照顾,因此为了孩子,我也不同意解除与被答辩人XXX的婚姻关系。

3、我与被答辩人XXX离婚纠纷中,并不是因为我的过错导致的。是由于被答辩人XXX有了第三者,被答辩人才会一时冲动想要与我离婚,我相信被答辩人也只是一时受到了蛊惑,并不是真心想与我离婚,我与被答辩人XXX还有和好的可能。

二、对于被答辩人第二、四项的诉请,既然我不同意解除与其的婚姻关系,那就不存在婚生子的抚养问题及共同债务的承担问题。综上,我与被答辩人的感情并未完全破裂,还有和好的可能,因此,我不同意解除与被答辩人的婚姻关系。上述答辩意见,请法院采纳。此致羊场乡人民法庭20xx年5月21日什么是仲裁协议书?

【1】仲裁协议书是指当事人之间订立的,一致表示愿意将他们之间已经发生或可能发生的争议提交仲裁解决的单独的协议。这种仲裁协议的特点是它是单独的仲裁协议,是在合同中没有规定仲裁条款的情况下,双方当事人为了专门约定仲裁内容而单独订立的一种协议。而且,当事人可以在争议发生之前,也可以在争议发生之后订立。例如,在订立建筑工程承包合同时,双方当事人没有约定争议的解决方式,事后双方当事人再专门订立一个协议,约定有关仲裁事宜,这样一个协议就是仲裁协议书。仲裁协议

【2】

一、仲裁协议的形式与类型

1、仲裁协议要求书面形式,包括合同书、信件、数据电文(电报、传真、电子邮件等等),但是口头的仲裁协议无效;

2、仲裁协议的类型:包括合同中的仲裁条款,单独的仲裁协议书,或者其他书面形式的仲裁协议;

二、仲裁协议的内容仲裁协议应当包含以下三方面的内容

1、请求仲裁的意思表示,即当事人在仲裁协议中应当明确肯定地表达出将争议提交仲裁解决的意思表示;

2、仲裁事项,即当事人应当在仲裁协议中明确提交仲裁的具体争议事项;

3、要有选定的仲裁委员会,选定的仲裁委员会应当明确、具体、唯一,对于在实践中出现的一些问题,司法解释予以明确,在司法考试中屡有考查。

(1)仲裁协议约定的仲裁机构名称不准确,但能够确定具体的仲裁机构的,应当认定选定了仲裁机构;

(2)仲裁协议仅约定纠纷适用的仲裁规则的,视为未约定仲裁机构,但当事人达成补充协议或者按照约定的仲裁规则能够确定仲裁机构的除外;

(3)仲裁协议约定两个以上仲裁机构的,当事人可以协议选择其中的一个仲裁机构申请仲裁;当事人不能就仲裁机构选择达成一致的,仲裁协议无效;

(4)仲裁协议约定由某地的仲裁机构仲裁且该地仅有一个仲裁机构的,该仲裁机构视为约定的仲裁机构。该地有两个以上仲裁机构的,当事人可以协议选择其中的一个仲裁机构申请仲裁;当事人不能就仲裁机构选择达成一致的,仲裁协议无效;

(5)当事人约定争议可以向仲裁机构申请仲裁也可以向法院起诉的,仲裁协议无效;但一方向仲裁机构申请仲裁,另一方未在仲裁法第二十条第二款规定期间内提出异议的除外;

三、仲裁协议的效力效力的体现

1、对当事人:约束双方当事人对纠纷解决方式的选择权;

2、对仲裁委员会:授予其仲裁管辖权,并限定其仲裁的范围;

3、对法院:排除法院的司法管辖权;

(1)原则:当事人达成仲裁协议,一方向法院起诉,法院不予受理,但仲裁协议无效的除外;(《仲裁法》第5条规定:)

(2)法院的应诉管辖权:定当事人达成仲裁协议,一方起诉未声明有仲裁协议,法院受理后,另一方在首次开庭前提交仲裁协议的,应当驳回起诉,但仲裁协议无效的除外;另一方在首次开庭前未对法院受理该案提出异议的,视为放弃仲裁协议,法院应当继续审理;(《仲裁法》第26条)●仲裁条款效力的独立性仲裁协议独立存在,合同的变更、解除、终止或者无效,不影响仲裁协议的效力;●仲裁条款效力的扩张:

1、当事人订立仲裁协议后合并、分立的,仲裁协议对其权利义务的继受人有效,另有约定的除外;

2、当事人订立仲裁协议后死亡的,仲裁协议对承继其仲裁事项中的权利义务的继承人有效,另有约定的除外;法律 教育 网

3、债权债务全部或者部分转让的,仲裁协议对受让人有效,但当事人另有约定、在受让债权债务时受让人明确反对或者不知有单独仲裁协议的除外;

●仲裁协议效力的确认

1、确认机关:仲裁委员会和法院;

2、管辖:

(1)仲裁协议约定的仲裁机构所在地中级法院;

(2)约定仲裁机构不明确为仲裁协议签订地或者被申请人住所地中级法院;

(3)涉外仲裁协议的效力的确认:仲裁协议约定的仲裁机构所在地、仲裁协议签订地、申请人住所地、被申请人住所地中级法院;

3、法院确认优先:当事人对仲裁协议的效力有异议的,可以请求仲裁委员会作出决定或者请求人民法院作出裁定。一方请求仲裁委员会作出决定,另一方请求人民法院作出裁定的,如果仲裁机构先于法院接受申请并已作出决定,法院不予受理;如果仲裁机构接受申请后尚未作出决定,法院应予受理,同时通知仲裁机构中止仲裁;

4、异议的时间:当事人对仲裁协议效力由异议,应当在仲裁庭首次开庭前提出。仲裁协议的相关问题解读

【4】这里的仲裁协议,是指当事人在合同中订立的仲裁条款或以其他方式达成的书面仲裁协议。仲裁协议的独立性,是指仲裁条款或仲裁协议与合同的其他条款既分离且独立存在。仲裁协议因合同的订立而订立,但并不因主合同发生争议或被权力机关确认无效而失去效力,反而会发挥其作为后置救济手段的作用。

需要注意的是在实务中,当事人在合同中约定的仲裁条款为 若本合同无效,本合同全部的条款,包括仲裁解决条款均为无效 ,此时该仲裁条款是否仍具有独立性?也就是说,如果当事人根据意思自治原则协商一致排除仲裁条款的独立性。那么该约定是否有效?在仲裁实务界,大多数观点认为,我国仲裁法及司法解释已经明确规定仲裁协议的独立性,当事人在合同中的排除仲裁协议独立性约定应当认定为无效。另外,在实务中还常出现合同未成立与仲裁独立性的问题。

最高人民法院研究室、民事审判第四庭编著的《最高人民法院仲裁司法解释的理解与适用》中明确对该问题进行了解读:

如果一方当事人提供合同范本或者格式合同后,双方经过多次谈判,最终未能就合同条款达成一致,合同中的仲裁条款(特别是在有关当事人未对该仲裁条款提出异议或者修改意见时)能否约束双方当事人之间的争议是一个比较复杂的问题 。

如果双方当事人在谈判过程中未对仲裁条款提出异议,但因对合同其他条款未能达成一致而导致合同未成立,则不能视为双方就其合同争议的解决达成了仲裁协议。因为一方当事人提供含有仲裁条款的合同属于一种要约行为,对方当事人就合同的其他条款提出修改意见属于反要约或者新要约的组成部分的仲裁条款,仍然需要对方当事人的承诺才能构成有效的仲裁协议。

如果仅仅因为一方当事人提供的合同范本或者格式合同中存在仲裁条款,就不管当事人是否就合同的全部条款包括仲裁条款达成合意,而认定单方拟定的仲裁条款具有约束双方当事人的效力,实践中可能产生极不公平的效果。

此外,合同已经成立但尚未生效的合同,双方约定的仲裁协议是否具有独立性:一是合同已经成立,但需要办理批准登记手续方能生效的合同,二是附生效条件的合同,虽合同已然成立,但条件尚未成就。此两种情形下,合同中的仲裁条款是否生效?在实践中,合同已经成立但尚未生效之前,有可能发生纠纷,根据当事人意思自治原则,如果合同中存在有效仲裁条款,应认为该仲裁条款发生效力。

仲裁协议书3

甲方:XXXX有限公司

乙方:XXXX有限公司

甲乙双方经友好协商,就甲方与乙方XX纠纷一案,双方自愿达成如下协议:

甲乙双方因万XXXX申请仲裁一案,由乙方支付给甲方元,双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担元,由乙方承担元。支付方式:

一、乙方应于年月日前向甲方提交XX材料。甲方应于年月日前就乙方提供的材料按相关法律法规完善手续,乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方元。

如乙方未按时提供相关材料给甲方,则乙方应于年月日前支付给甲方元。

二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的手续。

三、乙方于年月日前向甲方一次性支付剩余的元;

三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书,调解书不写明仲裁事实和理由;

四、本调解协议一式叁份,甲乙双方各执一份,重庆仲裁委员会存档一份,由甲乙双方签字后生效。

甲方:

乙方:

委托代理人:

委托代理人:

仲裁协议书4

_______订立合同双方:_______________

甲方:________________保险代理人股份有限公司乙方:________________先生/女士

甲方详细地址:________________

乙方详细地址:________________

兹因乙方同意为甲方报告订立保险契约之机会,双方依诚实信用原则订立居间合约如下:

第一条合意事项

双方依本合约之约定成立居间关系,不适用其它劳务关系相关约定或规定,乙方同意为甲方寻觅及指示可与其签订保险契约之相对人,而提供签约之机会。

第二条居间报酬

保险契约因乙方之居间而成立生效,并逾期契约撤销期限确定生效后,乙方始得按甲方之相关报酬标准支领报酬。

第三条合约期间

本合约自甲方完成相关程序并核定生效日起生效,乙方无异议同意以甲方核定之生效日为准。本合约以个__________月为一期,每期届满后一个月内如乙方无异议则视同续约。

第四条权利义务

双方同意遵守本合约之规定,乙方倘有违反本合约及其它相关办法之约定,__________或为本合约约定范围外之行为,致损及甲方或第三人权益时,应负损害赔偿责任。

第五条合同争议的解决方式

凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,均应提交惠州仲裁委员会进行仲裁,仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

第六条其它约定

本合约之条款及甲方所订其它相关办法均为本居间合约之构成部份。

本合约未尽事宜,悉依中华民国相关法令规章办理。

甲方:__________保险代理人股份有限公司

代表人:__________

地址:__________

通讯地址:__________

乙方:__________(业务居间人)

身份证字号:__________

户籍地址:__________

通讯地址:__________

仲裁协议书5

甲方:xxxxxx有限公司

乙方:xxxxxxx有限公司

甲乙双方经友好协商,就甲方与乙方xxxxx纠纷一案,双方自愿达成如下协议:

甲乙双方因万xxxxxxx申请仲裁一案,由乙方支付给甲方x元,双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担x元,由乙方承担x元。支付方式:

一、乙方应于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方应于xx年x月x日前就乙方提供的材料按相关法律法规完善手续,乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方x元。

如乙方未按时提供相关x材料给甲方,则乙方应于xx年x月x日前支付给甲方x元。

二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的xx手续。

三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元;

三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书,调解书不写明仲裁事实和 1

理由;

四、本调解协议一式叁份,甲乙双方各执一份,重庆仲裁委员会存档一份,由甲乙双方签字后生效。

甲方:

委托代理人:

乙方: 委托代理人:

仲裁协议书6

申请人:XXX,男,汉族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号,系死者XXX之子。

被申请人:XXX公司。

法定代表人:XXX,

职务:经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证XXX其他亲属同意该协议书,否则由XXX承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人:

被申请人

年 月 日

年 月 日

仲裁协议书7

甲方:__________________身份证号码:__________________。

乙方:__________________,身份证号码:__________________。

甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则,经协商一致,就双方相关劳动争议事宜达成如下和解协议,以资共同遵守。

第一条甲乙双方协商一致,甲方一次性向乙方支付经济补偿金共计人民币元整(大写:整),前述款项甲方于本协议签订之日起三日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。

第二条在甲方依本协议约定付清全部款项后,甲、乙双方之间劳动争议相关事宜产生的所有纠纷即告终结,各类款项全部结清,无其他任何未了的争议和事宜。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,不得以本协议作为主张权利的依据。

第三条乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。

第四条本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(公章):__________________

年月日__________________

乙方(签名捺印):__________________

代表签字:__________________

年月日__________________

仲裁协议书8

劳人仲字[20 ]第 号

申请人:

住址:

委托代理人:

被申请人:

住所:

法定代表人(主要负责人): 职务:

委托代理人:

案由及处理过程

申请人诉称:

被申请人辩称:

本委查明:

在本委主持下,当事人达成如下调解协议:

本调解书经双方当事人签收后发生法律效力。

仲裁员:

书记员:

年 月 日

仲裁协议书9

甲方:__________________

乙方:公司__________________

甲、乙双方经友好协商,就劳动争议事宜达成如下一致条款,以供执行:

一、双方一致同意由乙方一次性支付甲方补偿款整(¥ .00)。

二、甲方确认,在收到上述元整补偿款后,双方有关劳动关系期间的所有问题(包括但不限于甲方年月日劳动争议仲裁申诉书的.申诉请求)均已解决;甲方立即向裁委员会撤回劳动仲裁申请,甲方承诺不得以任何方式向乙方主张劳动关系存续期间的任何权益。

本协议书一式两份,双方各执一份,自双方签章之日起生效。

甲方:__________________

年月日__________________

乙方:__________________

年月日__________________

仲裁协议书10

申请人: ,男,汉族,年 月 日出生,住 省 县 镇 村 号,系死者 之子。

被申请人: 公司。

法定代表人: ,职务: 经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认 与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

一、申请人亲属 与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为 于 年 月 日在 省 市 路 镇 高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证 其他亲属同意该协议书,否则由 承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份, 市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人: 年 月 日

被申请人: 年 月 日

仲裁协议书11

一、由二被诉人补发申诉人从19XX年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人****公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由:

申诉人原系第一被诉人下属单位xxx厂的职工,因当时的政策需要借调到****厂,在该厂一直在管理岗位,后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续,该单位却把申诉人按照待岗职工处理,按照下岗职工的岗位工资38元/月计发,不认可其应有的岗位工资。20xx年12月办理正式退休手续时,也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员,在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。xxx厂现在是第二被诉人的下属单位。

综上所述,申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定,申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益,特向你委申请仲裁,请依法公正裁决。

此致

  xxx市劳动争议仲裁委员会

  申诉人:xxx

  xxxx年xx月xx日

仲裁协议书12

甲方:__________________,身份证号码:__________________

乙方:__________________,身份证号码:__________________

依照《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关劳动法律法规的规定,甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则,经协商一致,就双方就劳动关系解除、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议:

一、甲乙双方协商一致,同意自20年月日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币元,其余款项和权利乙方自愿放弃,前述款项甲方于本协议签订之日起日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。

三、乙方确认:收到本协议第二条约定的款项后,双方劳动争议一次性了结,各类款项全部结清,无其他任何未了的争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(公章):__________________

乙方(签名捺印):__________________

代表签字:__________________

年月日__________________

仲裁协议书13

甲方(被申请人):

乙方(申请人):

经各方协商,达成如下协议:

1、甲方同意 车辆转让给乙方(车牌号鲁,发动机号,车架号:LGXL 2),乙方表示同意。

2、转让价格: 元,乙方于本协议签订之日起 日内全部付清。甲方无条件配合乙方办理车辆过户手续。

3、各方一致同意将本协议涉案纠纷提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。被申请人自愿放弃答辩,各方自愿放弃组庭期限。各方当事人共同约定仲裁庭由一名仲裁员组成并共同选定吴绍山为仲裁员,各方一致请求仲裁不开庭审理,由仲裁庭根据本协议制作裁决书,在裁决书中不载明争议事实与裁决理由,只载明仲裁请求、协议书内容和裁决结果。

4、仲裁费用由被申请人承担。

甲方(签字): 乙方(签字):

时间:20xx年月日

说明

1、当事人是个人的写明:姓名、性别、身份证号、住址、电话等; 当事人是单位的写明:单位名称、法定代表人、通讯地址,联系电话等

2、持该协议书可以申请仲裁裁决确认。青岛仲裁委员会黄岛仲裁中心联系电话:0532-85167519

3、持仲裁裁决书可以单方办理权属变更登记,也可以直接申请法院强制执行。

仲裁协议书14

仲裁《中华人民共和国仲裁法》,我们经过协商,愿就年月日签定的合同第条约定的仲裁事项,达成如下补充协议:

凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议,申请仲裁委员会仲裁,并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的,对双方都有约束力。

当事人: 当事人:

签名(盖章): 签名(盖章):

日期: 日期:

仲裁协议书15

申诉人:周家光,男,白族,1980年7月21日出生,住云南省昆明市官

委托代理人:王黎轩,律师,委托权限为一般授权代理。

被诉人:xx有限公司。

住所:昆明市。

法定代表人:鲁仕泽,xx有限公司董事长。

委托代理人:王其明,律师,委托权限为特别授权代理。

委托代理人:普清红,xx有限公司员工,委托权限为一般授权代理。

申诉人雷天明诉云南路桥股份有限公司劳动争议一案,在本案审理过程中,经申诉人与被诉人协商,自愿达成以下调解协议:

一、20xx年1月至4月由被诉人按每人月工资1898元的基数,对照申诉人实际出勤天数补发所欠工资。

二、外勤补助费按实际出勤天数补发每日20元

三、由被诉人发给申诉人一个月的生活补助费每人800元。

四、20xx年5月起至7月止的社会保险费的缴纳由被诉人负责。

五、申诉人自愿放弃除以上协议以外的其他申诉请求。

本调解书一经双方当事人签收,即具有法律效力。一方当事人不履行调解书确定的义务的,另一方当事人可以申请有管辖权的人民法院强制执行。

首席仲裁员:xxx

劳动仲裁协议书3

申请人:___,男,汉族,19___年6月7日出生,住___省___县___镇___村___号,系死者___之子。

被申请人:___公司。

法定代表人:___,职务:经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认___与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

一、申请人亲属___与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为___于20xx年7月3日在___省___市___路___镇___高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。

此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证___其他亲属同意该协议书,否则由___承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,___市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人: 被申请人

年 月 日 年 月 日

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